2022-11-08_karine.labelle_Montreal HCA Credit Payment Authorization Form_fr.docx

Formulaire d’autorisation de paiement par carte de crédit

Nom du client : [Nom du compte]

Renseignements sur le payeur :

Prénom : ______________________________    Nom de famille : ______________________________

Adresse de facturation : _________________________    No de tél. : _____________________________

Ville, province, code postal: ____________________________    Courriel : _________________________

En signant ci-dessous, je certifie que je suis le Client ou le Parti responsable en vertu du Contrat de consentement du client conclu avec Soins à Domicile (la « Compagnie ») et j’autorise la Compagnie à débiter la carte de crédit ou de débit inscrite ci-dessous à la date prévue pour chaque montant facturé pour les services offerts par la Compagnie et à maintenir les informations sur la carte de crédit ou de débit à jour dans le système de paiement de la Compagnie.

Cette autorisation doit rester pleinement applicable à moins que je ne soumette un avis d’annulation par écrit. J’accepte l’obligation d’aviser immédiatement le service de la facturation de la Compagnie en cas de litige de paiement. Je m’engage à aviser la Compagnie de tout changement ou de toute mise à jour en lien avec la carte de crédit ou de débit utilisé, y compris les numéros de carte et les dates d’expiration, et j’autorise la Compagnie à essayer d’obtenir ces données de son propre chef.

Je certifie que je suis l’utilisateur autorisé de la carte. Si nécessaire, j’autorise la Compagnie à effectuer une opération de crédit unique dans le but de corriger toute transaction de paiement erronée.

Visa		Master Card		American Express    	Discover

Nom du titulaire : _________________________ Numéro du compte : ____________________________

Date d’expiration: ______________________________ CVV: ______________________________

______________________________                                              ______________________________

Client ou parti responsable 					Date