2023-02-22_tthomas__Enrol Fr Canada Life.docx

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Dans cette demande, les termes « vous », « votre » et « vos » se rapportent à la personne qui demande à devenir un rentier / un participant au titre du ou des régimes d’épargne-retraite collectif (le régime) et « nous », « notre » et « nos » se rapportent à l’émetteur, La Compagnie d'Assurance du Canada sur la Vie, dont le siège social est situé au 100 rue Osborne Nord, Winnipeg (Manitoba) Canada  R3C 3A5. Vous pouvez communiquer avec nous au 1 800 724-3402 ou en visitant le grsaccess.com.

Lorsque la loi le permet, vous pouvez désigner un ou plusieurs bénéficiaires. À noter : Les lois sur les pensions peuvent exiger le versement de la prestation de décès à votre époux ou conjoint de fait admissible. Toutes les désignations sont révocables sauf au Québec (voir l’encadré « Important : Résidents du Québec »). Si vous souhaitez désigner un bénéficiaire irrévocable, remplissez le formulaire Désignation de bénéficiaire irrévocable.

Premier(s) bénéficiaire(s) à votre décès

Important : Résidents du Québec

Si vous désignez votre conjoint marié ou uni civilement à titre de bénéficiaire, cette désignation sera irrévocable (ce qui signifie que vous ne pourrez pas modifier la désignation de bénéficiaire ni effectuer certaines opérations comme des retraits [lorsque cela est permis] sans le consentement de cette personne), à moins que vous ne cochiez la case ci-dessous.

Je désigne mon conjoint marié ou uni civilement à titre de bénéficiaire révocable.

La prestation de décès sera versée au ou aux tuteurs d’un bénéficiaire mineur (habituellement les parents) ou au tuteur ou curateur d’un bénéficiaire n’ayant pas de capacité juridique, à moins qu’une fiducie formelle ait été établie au bénéfice du bénéficiaire, par testament ou par contrat distinct (dans ce cas, désignez la fiducie à titre de bénéficiaire dans la présente section).

Sauf dispositions contraires dans la loi, si l’un de vos premiers bénéficiaires décède avant vous, sa part sera versée aux premiers bénéficiaires survivants, en parts égales ou, s’il n’y a aucun premier bénéficiaire survivant, à votre ou vos bénéficiaires subsidiaires nommés ci-dessous. En l’absence d’un bénéficiaire subsidiaire, la prestation reviendra à votre succession.

Demande d’adhésion à un régime d’épargne-retraite collectif (suite)

Bénéficiaire(s) subsidiaire(s) à votre décès

Fiduciaire (remplir si l’un de vos bénéficiaires est un mineur ou n’a autrement pas de capacité juridique et ne réside pas au Québec; ne pas remplir si une fiducie en bonne et due forme existe)

Vous autorisez le ou les fiduciaires nommés ci-dessus 1) à recevoir les prestations payables pour le compte de tout bénéficiaire qui est mineur ou n’a pas la capacité juridique nécessaire pour donner une quittance valide, et 2) à leur seule discrétion, à utiliser les prestations pour l’entretien ou l’éducation du bénéficiaire et à exercer tout droit du bénéficiaire aux termes du régime. La fiducie prendra fin lorsque ce bénéficiaire aura atteint l’âge de la majorité et aura la capacité juridique nécessaire pour donner une quittance valide. Il est recommandé de consulter un conseiller juridique avant de nommer un fiduciaire. Tout versement fait au ou aux fiduciaires nous libérera de nos engagements jusqu’à concurrence du montant versé.

Vous demandez l’adhésion au régime et autorisez le répondant du régime à agir en tant que votre mandataire aux fins du régime. Vous exigez que nous demandions l’enregistrement du régime en tant que régime enregistré d’épargne-retraite en vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu (Canada) et de toute loi provinciale similaire.

Vous confirmez les renseignements fournis dans le présent formulaire et les mettrez à jour par la suite s’ils sont modifiés. Vous déclarez avoir lu les dispositions du certificat du participant et de la présente demande, y compris la page Protection de vos renseignements personnels ci-jointe, et acceptez d’être lié par elles. Si des fonds de retraite immobilisés sont transférés au régime, vous convenez et reconnaissez que ces fonds seront régis par l’addenda au compte de retraite immobilisé, l’addenda au régime d’épargne-retraite immobilisé ou l’addenda au régime d’épargne immobilisée restreint, selon le cas (l’addenda d’immobilisation), qui fera partie du régime et qui aura préséance sur les modalités du certificat du régime d’épargne-retraite qui vous est émis dans l’hypothèse où il y aurait des divergences entre le certificat et l’addenda d’immobilisation. Vous êtes au courant des raisons pour lesquelles les renseignements visés par vos consentements et autorisations sont nécessaires, ainsi que des avantages et des risques reliés au consentement ou au non-consentement. Vous nous autorisez à recueillir, à utiliser, à divulguer et à conserver vos renseignements personnels pour les besoins décrits sous Protection de vos renseignements personnels. Cette autorisation est accordée conformément aux lois applicables et ne limite pas les consentements et autorisations donnés ailleurs dans la présente demande. Si vous cessez d’être admissible au régime et que vous ne choisissez aucune des options conformément aux modalités du régime, nous sommes autorisés à exercer les options de transfert ou de retrait prévues aux termes du régime, et vous nous nommez à titre de mandataire à ces fins et pour toutes fins connexes.

Signature du rentier		Date

Président et chef de la direction	Président et chef de l’exploitation, Canada

Canada Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie.

Protection de vos renseignements personnels

À La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie, nous reconnaissons et respectons l’importance de la protection de la vie privée.

Vos renseignements personnels :

Nous constituons un dossier confidentiel contenant vos renseignements personnels, comme votre nom, vos coordonnées et vos renseignements financiers.

Les renseignements sur vous sont conservés dans nos bureaux ou dans ceux d’un tiers autorisé.

Vous avez le droit d’examiner et de rectifier les renseignements contenus dans votre dossier en nous faisant parvenir une demande écrite.

Qui a accès à vos renseignements?

Nous limitons l’accès aux renseignements personnels contenus dans votre dossier à nos membres du personnel ou aux personnes autorisées par nous qui en ont besoin pour s’acquitter de leurs tâches de même qu’aux personnes à qui vous avez accordé un droit d’accès.

Pour nous aider à accomplir les tâches précisées ci-dessous, il se peut que nous fassions appel à des prestataires de service situés au Canada ou à l’étranger.

Vos renseignements personnels pourraient également être divulgués à des autorités gouvernementales ou à d’autres personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l’étranger

Vos renseignements sont utilisés aux fins suivantes :

Les renseignements personnels que nous recueillons sont utilisés pour gérer les produits que vous détenez auprès de nous et en assurer le service, et pour nous permettre de gérer les données internes et d’en effectuer l’analyse.

Nous nous en servons notamment pour enquêter sur les demandes de règlement, verser des prestations ainsi que créer et tenir à jour les dossiers sur notre relation d’affaires.

Votre consentement demeurera en vigueur jusqu’à ce que nous recevions un avis écrit indiquant que vous avez retiré ce consentement, sous réserve des restrictions juridiques et contractuelles pouvant s’appliquer. Par exemple, si vous retirez votre consentement, il se peut que nous ne puissions pas vous permettre de continuer de participer au régime.

Si vous voulez en savoir plus :

Pour obtenir un exemplaire de nos Normes en matière de protection des renseignements personnels ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux prestataires de services), écrivez au chef de la conformité de la Canada Vie ou consultez l’adresse canadavie.com.

Veuillez remplir le présent formulaire pour verser des cotisations à un régime d’épargne-retraite de conjoint.

Le présent formulaire est rempli et signé par la personne qui verse les cotisations (le cotisant au RER de conjoint). Le propriétaire du régime est votre époux/conjoint de fait.

Autorisation de retenues salariales

Le proposant autorise son employeur à déduire ce qui suit de chaque paye.

Signature du cotisant au RER de conjoint	Date

Régime d’épargne-retraite collectif- Certificat du participant

Police/Régime no « Vous trouverez ce numéro au grsaccess.com ou sur votre relevé du participant / Vous trouverez ce numéro sur la page couverture de votre guide »

Dans ce certificat, les termes « vous », « votre » et « vos » se rapportent au rentier / participant au régime d’épargne-retraite collectif (le Régime) et « nous », « notre » et « nos » se rapportent à l’émetteur, La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie. Vous pouvez communiquer avec nous au 1 800 724-3402 ou en visitant le grsaccess.com.

Nous versons les prestations prévues conformément aux dispositions du présent certificat

Article 1. Interprétation	
Dans le présent Régime, on entend par

« Addenda d’immobilisation », un addenda de compte de retraite immobilisé ou un addenda de régime d’épargne-retraite immobilisé, selon le cas, faisant partie intégrante du Régime;

« Conjoint de fait », la définition donnée dans la Loi de l’impôt sur le revenu;

« Cotisations », les montants qui nous sont versés en votre nom et, lorsque le Répondant du Régime le permet, qui comprennent les transferts directs provenant d’autres régimes agréés;

« Date d’échéance » aux termes du présent certificat, le 31 décembre de l’année civile durant laquelle vous atteignez l’âge maximum relativement à l’échéance stipulée dans la Loi de l’impôt sur le revenu;

« Époux », une personne reconnue comme un Époux en vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu;

« Législation applicable », la Loi de l’impôt sur le revenu et toute autre législation fédérale ou provinciale ayant une incidence sur les régimes d’épargne-retraite ou les Addenda d’immobilisation;

« Loi de l’impôt sur le revenu », la Loi de l’impôt sur le revenu (Canada) et ses règlements, ainsi que ses modifications;

« Option de placement », tout placement garanti et tout fonds à rendement variable offerts aux termes du Régime;

« Participant », le rentier dont le nom figure sur la demande d’adhésion et comme il est défini dans la Loi de l’impôt sur le revenu;

« Régime », le régime d’épargne-retraite collectif du Répondant du régime;

« Règles administratives », nos règles et procédures relativement au fonctionnement du Régime;

« Règles sur les placements », nos règles et règlements relativement à la gestion d’une Option de placement;

« Répondant du régime », l’employeur, l’association ou une autre organisation répondant du présent régime d’épargne-retraite collectif et, selon le cas, tout autre employeur autorisé à participer au Régime;

« Siège social », notre Siège social ou tout autre bureau administratif qui s’occupe du Régime et dont le Répondant du régime est informé.

Article 2. Régime collectif	
Le présent certificat décrit vos droits et prestations aux termes du Régime.

Article 3. Rôle de mandataire du Répondant du régime	
Le Répondant du régime doit nous fournir tous les renseignements ou toutes les directives que nous exigeons pour administrer le Régime.

Nous avons le droit de nous fier aux renseignements ou aux directives que nous fournit le Répondant du régime à votre sujet ou en votre nom, comme si ces renseignements ou ces directives nous étaient fournis directement par vous. Lorsque vous adhérez au Régime, vous nommez le Répondant du régime comme mandataire pour tout ce qui a trait aux renseignements ou aux directives à nous fournir concernant le Régime, jusqu’à ce que nous soyons avisés que vous ne participez plus au Régime.

Article 4. Règles sur les placements	
Nous avons institué des Règles sur les placements pour la gestion des placements garantis et des fonds de placement à rendement variable offerts aux termes du Régime. Le fonctionnement du Régime et vos droits sont assujettis aux Règles sur les placements. Nous pouvons modifier les Règles sur les placements en tout temps et aviserons le Répondant du régime avant tout changement important, dans la mesure du possible. De temps à autre, des changements aux Règles sur les placements peuvent nous être imposés par les gestionnaires de fonds; en pareil cas, il peut être impossible de donner un préavis.

Article 5. Cotisations	
Les Cotisations au régime seront investies dans une police de rente collective que nous établissons pour le Répondant du régime. Nous établissons un compte pour le Participant, auquel nous attribuons les Cotisations reçues au nom de chaque Participant. Toutes les Cotisations doivent respecter les plafonds prescrits par la Législation applicable.

Si des Cotisations sont versées en trop, comme suite à une demande présentée par écrit, nous rembourserons tout montant au cotisant, conformément à l’alinéa 146(2) c.1) de la Loi de l’impôt sur le revenu ou à toute autre disposition qui le remplace. Le montant remboursé ne peut être supérieur à la valeur des sommes détenues aux termes du présent certificat.

Article 6. Options de placement	
Les Cotisations peuvent être investies dans une ou plusieurs des diverses Options de placement que nous offrons de temps à autre aux termes du Régime. L’investissement se fait selon les directives données par vous et/ou le Répondant du régime, selon le cas, et sera attribué à votre compte. Si vous n’avez pas donné de directives, les nouvelles Cotisations seront affectées à l’Option ou aux Options de placement par défaut du Régime. Les Cotisations affectées à une Option de placement seront assujetties aux Règles sur les placements. Nous pouvons modifier les dispositions de toute Option de placement, ou ajouter ou supprimer en tout temps des Options de placement. Nous donnerons au Répondant du régime un avis de 60 jours relativement à tout changement important apporté à une Option de placement.

a) Placements garantis

Les Cotisations peuvent être investies dans des placements garantis de diverses durées à des taux d’intérêt garantis. Les placements dans les fonds de placement garantis décrits dans le présent certificat sont garantis relativement au principal et aux intérêts. Les Cotisations investies dans un placement garanti rapportent des intérêts de la manière et au taux applicables à ce placement conformément aux Règles sur les placements. Le taux d’intérêt sur un tel placement est composé quotidiennement et garanti jusqu’à la fin du mois au cours duquel la période d’intérêt garanti sélectionnée prend fin.

À l’expiration de la période d’intérêt garanti de tout placement garanti, vous et/ou le Répondant du régime, selon le cas, pouvez choisir toute nouvelle période d’intérêt garanti que nous offrons alors, pourvu qu’elle ne dépasse pas la Date d’échéance du présent certificat. Il est également possible pour vous et/ou le Répondant du régime, selon le cas, de sélectionner une autre Option de placement que nous offrons. Si aucun choix n’a été fait, les Cotisations et les intérêts seront réinvestis pour une nouvelle période de même durée, au taux d’intérêt garanti en vigueur au moment du réinvestissement.

Sous réserve des dispositions du présent certificat, vous pouvez retirer des montants de tout placement garanti avant la fin de la période d’intérêt garanti. Si des Cotisations sont retirées d’un placement garanti, la valeur retirée sera calculée selon le Barème des frais relatif au Régime.

b) Fonds de placement à rendement variable	
Les Cotisations peuvent être investies dans des fonds de placement à rendement variable. Il s’agit de fonds distincts offerts et administrés par La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie. Les Cotisations investies dans un fonds de placement à rendement variable ne sont pas garanties relativement au principal ni aux bénéfices. La valeur du compte du Participant dans un fonds de placement à rendement variable fluctue en fonction des résultats financiers du fonds.

Les éléments d’actif d’un fonds de placement à rendement variable nous appartiennent et ne sont offerts qu’au profit des détenteurs d’unités du fonds. Lorsque vous affectez une Cotisation à un fonds de placement à rendement variable, vous acquérez des unités du fonds d’une valeur égale à la valeur de votre Cotisation à la date du placement.

Nous déterminons la valeur des unités d’un fonds de placement à rendement variable à chaque date d’évaluation du fonds; on ne peut effectuer un placement ou un retrait dans un fonds qu’à une date d’évaluation.

La plupart des fonds que nous offrons sont évalués quotidiennement, mais nous pouvons les évaluer moins fréquemment, selon les Règles sur les placements. La valeur unitaire d’un fonds de placement est déterminée en divisant la valeur des éléments d’actif du fonds, moins les frais de gestion de placement décrits ci-dessous, par le nombre d’unités dans le fonds immédiatement avant la date d’évaluation.

Des frais de gestion de placement sont perçus et comportent des frais à l’égard de la gestion des fonds de placement à rendement variable et des frais relatifs à la prestation d’autres services aux termes du Régime, et ils peuvent également tenir compte d’un montant pour les frais engagés à l’égard de la gestion du Régime et d’autres services y afférents, conformément au Barème des frais relatif au Régime. Ces frais peuvent être déduits de la valeur des éléments d’actif d’un fonds (dans le cadre du calcul de la valeur unitaire d’un fonds), ou avec notre consentement, le Répondant du régime peut décider de les payer séparément.

Article 7. Prestations – Revenu à l’échéance	
Si vous êtes en vie à la Date d’échéance, nous liquidons la valeur des sommes détenues dans votre compte et utilisons la valeur pour constituer un fonds de revenu de retraite pour vous auprès de nous, à notre gré. En outre, vous nous nommez par les présentes à titre de mandataire à ces fins et pour toutes fins connexes. Nous ne serons responsables d’aucune perte pouvant en découler. Vous pouvez aussi, en nous envoyant un avis, demander une autre forme de revenu de retraite que nous offrons alors et qui est permise pour un régime d’épargne-retraite.

Si une rente est choisie comme revenu de retraite, nous nous engageons à fournir une rente dont les prestations sont servies en versements périodiques égaux annuels ou plus rapprochés. La rente sera établie conformément à nos règles et taux de constitution de rente qui s’appliquent alors. Vous devez nous fournir une preuve satisfaisante de votre date de naissance et de votre sexe au plus tard à la Date d’échéance. En cas de déclaration erronée, nous effectuons les rajustements que nous jugeons équitables.

La rente qui est constituée doit être conforme au paragraphe 146(1) ou à toute disposition qui le remplace de la Loi de l’impôt sur le revenu. Les prestations de rente payables à votre Époux ou Conjoint de fait survivant après votre décès ne peuvent être supérieures aux prestations de rente qui vous étaient versées avant votre décès, sauf en cas d’augmentation relative à une indexation prévue aux sous-alinéas 146(3)b)(iii)(iv) et (v) ou à toute disposition qui les remplace de la Loi de l’impôt sur le revenu. Si, à la date de votre décès, le bénéficiaire de la rente n’est pas votre Époux ou Conjoint de fait, nous déterminons et versons en une somme forfaitaire la valeur actualisée du solde des prestations garanties et la rente est résiliée.

Si le présent certificat est régi par les lois applicables au Québec, que la police de rente collective est établie depuis le 1er mars 2006 et qu’une rente viagère sur une seule tête comportant une garantie de dix ans est choisie comme revenu de retraite à la Date d’échéance, le montant des prestations de rente sera déterminé en multipliant la valeur de votre compte (déduction faite de tous frais applicables) par le plus élevé des facteurs suivants : i) le taux d’une rente viagère sur une seule tête, sans participation et avec une période de garantie de dix ans que nous offrons à ce moment-là; et ii) 3,47 $ pour chaque tranche de 1 000 $ de cette valeur, si vous êtes un homme, ou 3,23 $ pour chaque tranche de 1 000 $ si vous êtes une femme. Toutefois, si une rente ou toute autre option de règlement n’est pas choisie avant la Date d’échéance, la valeur de votre compte sera utilisée pour souscrire un fonds de revenu de retraite pour vous. Les versements aux termes du fonds de revenu de retraite débutent conformément aux dispositions du contrat de fonds de revenu de retraite. Le contrat de fonds de revenu de retraite arrivera à échéance à la date de votre 100e anniversaire de naissance, mais au plus tard le 28e jour de ce mois (date d’échéance du FRR). Si votre 100e anniversaire de naissance tombe après le 28 du mois, vous serez réputé avoir atteint l’âge de 100 ans le 28e jour de ce mois. Le service d’une rente débutera à la date d’échéance du FRR; cependant, vous pouvez choisir de commencer à toucher votre rente avant la date d’échéance du FRR sous réserve des modalités alors en vigueur. La rente sera servie en mensualités égales votre vie durant pour prendre fin à votre décès. Le montant des versements sera déterminé en multipliant la valeur des sommes détenues dans le fonds de revenu de retraite pour le versement de la rente (déduction faite de tous frais applicables) un mois avant le début du service par le plus élevé des facteurs suivants :

le taux d’une rente viagère sur une seule tête, sans participation ni période de garantie que nous offrons à ce moment-là; et

Pour chaque tranche de 1 000 $ dans le fonds de revenu de retraite :

si vous êtes de genre masculin et choisissez de commencer à toucher la rente

au cours du mois suivant le mois de votre 80e anniversaire de naissance, 5,89 $;

au cours du mois suivant le mois de votre 90e anniversaire de naissance, 8,55 $; ou

au cours du mois suivant la Date d’échéance du FRR lorsque vous atteignez l’âge de 100 ans, 8,61 $, si aucun choix n’a été fait.

si vous êtes de genre féminin et choisissez de commencer à toucher la rente

au cours du mois suivant le mois de votre 80e anniversaire de naissance, 5,37 $;

au cours du mois suivant le mois de votre 90e anniversaire de naissance, 8,36 $; ou

au cours du mois suivant la Date d’échéance du FRR lorsque vous atteignez l’âge de 100 ans, 8,61 $, si aucun choix n’a été fait.

Article 8. Retrait de fonds	
Sous réserve des dispositions du présent certificat, vous pouvez, au plus tard à la Date d’échéance, retirer la totalité ou une partie de la valeur de votre compte en nous avisant et vous pouvez choisir :

i) de souscrire n’importe quelle forme de rente que nous établissons alors et permise pour un régime d’épargne-retraite; le versement des prestations de rente doit commencer au plus tard à la Date d’échéance;

ii) de transférer les fonds directement dans un fonds de revenu de retraite, dans un autre régime d’épargne-retraite ou dans un régime de pension agréé, conformément à la Loi de l’impôt sur le revenu du Canada; ou

iii) de toucher les fonds en espèces.

La valeur de votre compte sera réduite du montant des retraits.

Tous ces choix sont effectués conformément aux Règles administratives et aux Règles sur les placements.

Nonobstant les dispositions qui précèdent, le Répondant du régime peut imposer des restrictions en matière de retraits ou de transferts, restrictions auxquelles vous serez subordonné tant que vous demeurerez admissible aux termes du régime, comme il est indiqué dans l’Avenant relatif aux restrictions visant les retraits.

Article 9. Résiliation du Régime ou cessation de la participation	
Si la police de rente collective du Régime est résiliée ou si vous n’avez plus le droit de participer au Régime aux termes de la police de rente collective, aucune autre Cotisation ne peut être versée aux termes du présent certificat. Dès que nous recevons un avis qu’un tel événement s’est produit, le Répondant du régime cesse d’être votre mandataire et nous pouvons, sans accepter les obligations ou les responsabilités afférentes, retirer (au Québec, effectuer le paiement d’une rente à prime unique) ou transférer la valeur de votre compte. Nous pouvons nous prévaloir de ce droit en tout temps. Vous disposez de 60 jours à partir de la date à laquelle nous recevons l’avis pour nous fournir vos instructions concernant le retrait ou le transfert des fonds. Si vous omettez de fournir lesdites instructions dans le délai prescrit et que le Répondant du régime ne vous permet pas de continuer à participer au Régime, vous serez réputé nous avoir demandé de transférer la valeur de votre compte dans un autre régime d’épargne-retraite que nous jugeons approprié. En outre, vous nous nommez par les présentes à titre de mandataire à ces fins et pour toutes fins connexes et nous acceptons une telle désignation. Cependant, si un autre régime d’épargne-retraite est réputé ne pas être approprié, nous vous verserons le produit en espèces.

Tant et aussi longtemps que vous ne modifiez ni ne révoquez la désignation de bénéficiaire, le bénéficiaire que vous avez désigné aux termes du présent certificat est également le bénéficiaire désigné aux termes de tout régime d’épargne-retraite individuel que nous avons établi en votre nom pour remplacer le présent certificat lorsque la police de rente collective est résiliée ou que vous n’avez plus le droit de participer au Régime aux termes de la police de rente collective.

Nous pouvons, de notre propre initiative ou à la demande du Répondant du régime, renoncer à nos fonctions d’émetteur et permettre la désignation d’un nouvel émetteur. Le Répondant du régime nous avisera de l’identité du nouvel émetteur dans les 60 jours suivant une telle renonciation et, à la suite du transfert de l’actif du Régime au nouvel émetteur, nous serons libérés de toute responsabilité aux termes du Régime.

Article 10. Limitation de responsabilité	
Le service d’une rente viagère ou d’une autre forme d’option de règlement de la rente, ou encore un retrait ou un transfert de la valeur de votre compte, constituera un règlement intégral et définitif de vos droits ou de ceux du bénéficiaire, selon le cas, relativement au Régime, par rapport au Répondant du régime, à tout employeur autorisé à participer au régime, à tout mandataire du Répondant du régime, à nous et à toute partie agissant comme notre mandataire.

Article 11. Poursuites
Toute action en justice ou procédure judiciaire intentée contre un assureur pour recouvrer les sommes payables aux termes du contrat est strictement interdite, à moins qu’elle ne soit intentée à l’intérieur du délai prescrit dans l’Insurance Act (pour une action en justice ou une procédure judiciaire régie par les lois de l’Alberta et de la Colombie-Britannique), la Loi sur les assurances (pour une action en justice ou une procédure régie par la loi du Manitoba), la Loi de 2002 sur la prescription des actions (pour une action en justice ou une procédure judiciaire régie par les lois de l’Ontario) ou dans toute autre loi applicable. Pour les actions en justice ou procédures judiciaires régies par les lois du Québec, le délai de prescription est prévu dans le Code civil du Québec.

Article 12. Décès du Participant	
Vous pouvez désigner une personne pour recevoir toutes les sommes payables à un bénéficiaire aux termes du présent certificat. Vous pouvez modifier ou révoquer une désignation de bénéficiaire révocable dans la mesure permise par la loi. Si vous décédez avant que la valeur de votre compte ait servi à constituer une rente ou ait été retirée ou transférée, nous verserons la valeur, selon nos pratiques alors en vigueur, au bénéficiaire en une somme forfaitaire. Si vous décédez et aviez nommé votre Époux ou Conjoint de fait à titre de bénéficiaire, votre Époux ou Conjoint de fait peut transférer la valeur de votre compte dans un autre régime d’épargne-retraite enregistré, souscrire une rente, choisir de recevoir un paiement forfaitaire ou encore virer le montant à un fonds enregistré de revenu de retraite, conformément à la Législation applicable.

Article 13. Enregistrement en vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu	
Nous demanderons l’enregistrement du régime du Participant à titre de régime enregistré d’épargne-retraite en vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu du Canada et de toute loi provinciale analogue. Nous avons le droit, en tout temps et sans préavis, d’apporter aux dispositions du présent certificat les modifications que nous jugeons nécessaires afin que le Régime continue à être enregistré.

Tous vos droits sont assujettis aux exigences de la Loi de l’impôt sur le revenu, de toute législation provinciale analogue et, si des fonds immobilisés sont détenus aux termes du présent certificat, aux exigences de la législation provinciale ou fédérale pertinente sur les pensions.

Sauf si la Loi de l’impôt sur le revenu le permet expressément, aucun bénéfice, prêt ou dette conditionnelle de quelque façon que ce soit à l’existence du Régime ou de ce certificat ne peut être conféré à vous, au cotisant ou à une personne avec qui vous avez un lien de dépendance. Vous ne pouvez effectuer aucune opération ni aucun placement, paiement ou transfert qui constitue ou pourrait constituer un avantage, un dépouillement de REER ou une opération de swap en vertu de la Partie XI.01 de la Loi de l’impôt sur le revenu.

Nous ne ferons au titre du Régime que les versements expressément permis selon les dispositions de celui-ci ou de la Loi de l’impôt sur le revenu ou tel qu’il est prescrit par la loi. Nous nous réservons le droit d’interdire toute opération et tout placement, paiement ou transfert, qu’il s’agisse d’un avantage, d’un dépouillement de REER ou d’une opération de swap aux termes de la Loi de l’impôt sur le revenu, ou tout autre paiement ou transfert qui est ou pourrait être interdit ou réprimé en vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu.

Article 14. Fonds de retraite immobilisés	
Si des fonds de retraite immobilisés sont transférés dans le Régime, ils seront régis par les dispositions de l’Addenda d’immobilisation. En cas de divergence entre l’addenda et le présent certificat, l’addenda prévaut sur les dispositions du présent certificat.

Article 15. Taxes	
Tous les frais qui nous sont payables sont nets des taxes applicables, et ces taxes sont exigibles ou recouvrables de la même manière que les frais auxquels elles s’appliquent.

Article 16. Dispositions générales	
Tout avis à notre intention doit être donné par écrit ou dans la forme convenue entre nous et le Répondant du régime. Un tel avis entre en vigueur dès que notre Siège social le reçoit.

Tout avis à un Participants du Régime est donné par écrit et entre en vigueur à la date à laquelle il est reçu. Un avis donné au Répondant du régime est considéré comme un avis au Participant.

Nous pouvons modifier les dispositions du certificat qui vous est émis moyennant un préavis de 60 jours au Répondant du régime, sauf indication contraire. Le maintien du Régime après la date d’entrée en vigueur de telles modifications signifie l’acceptation des dispositions modifiées.

Si nous consentons à modifier ou à annuler une disposition quelconque du présent certificat, la modification ou l’annulation n’entre en vigueur que si elle est faite par écrit et est signée en notre nom par notre représentant autorisé.

Le présent certificat ainsi que vos droits et prestations aux termes du présent certificat sont incessibles, sauf dans la mesure permise par la Loi de l’impôt sur le revenu du Canada et toute législation provinciale analogue, à la rupture d’un mariage.

Vous pouvez demander un relevé imprimé de votre compte, une copie de votre demande d’adhésion, une copie de la police collective et tout autre document que vous avez le droit de recevoir en vertu de la Législation applicable. Certains de ces droits s’appliquent également au bénéficiaire de votre régime ou à un autre demandeur.

Tous les paiements que nous effectuons ou qui nous sont faits seront versés en monnaie légale canadienne.

Nous pouvons confier toutes nos fonctions administratives, ou une part de celles-ci, à un mandataire. Même si nous avons confié nos fonctions à un mandataire, nous sommes responsables de la gestion du Régime, conformément à ses dispositions.

Le Régime est assujetti à la Législation applicable. Advenant une divergence entre le Régime et la Législation applicable, la Législation applicable prévaudrait sur les dispositions du Régime.

Paul A. Mahon	Jeffrey F. Macoun

Président et chef de la direction	Président et chef de l’exploitation,

Canada

SECTION 1 – EMPLOYEUR / RÉPONDANT DU RÉGIME | SECTION 1 – EMPLOYEUR / RÉPONDANT DU RÉGIME | SECTION 1 – EMPLOYEUR / RÉPONDANT DU RÉGIME | SECTION 1 – EMPLOYEUR / RÉPONDANT DU RÉGIME | SECTION 1 – EMPLOYEUR / RÉPONDANT DU RÉGIME | SECTION 1 – EMPLOYEUR / RÉPONDANT DU RÉGIME | SECTION 1 – EMPLOYEUR / RÉPONDANT DU RÉGIME | SECTION 1 – EMPLOYEUR / RÉPONDANT DU RÉGIME | SECTION 1 – EMPLOYEUR / RÉPONDANT DU RÉGIME | SECTION 1 – EMPLOYEUR / RÉPONDANT DU RÉGIME | SECTION 1 – EMPLOYEUR / RÉPONDANT DU RÉGIME | SECTION 1 – EMPLOYEUR / RÉPONDANT DU RÉGIME | SECTION 1 – EMPLOYEUR / RÉPONDANT DU RÉGIME | SECTION 1 – EMPLOYEUR / RÉPONDANT DU RÉGIME | SECTION 1 – EMPLOYEUR / RÉPONDANT DU RÉGIME | SECTION 1 – EMPLOYEUR / RÉPONDANT DU RÉGIME | SECTION 1 – EMPLOYEUR / RÉPONDANT DU RÉGIME

Nom de l’employeur / du répondant du régime | Nom de l’employeur / du répondant du régime | Nom de l’employeur / du répondant du régime | Nom de l’employeur / du répondant du régime | Nom de l’employeur / du répondant du régime | Nom de l’employeur / du répondant du régime | Nom de l’employeur / du répondant du régime | Nom de l’employeur / du répondant du régime | Nom de l’employeur / du répondant du régime | Police/régime no | Police/régime no | Police/régime no | Police/régime no | Police/régime no | Police/régime no | Police/régime no | Police/régime no

HOME CARE ASSISTANCE (MONTREAL) INC | HOME CARE ASSISTANCE (MONTREAL) INC | HOME CARE ASSISTANCE (MONTREAL) INC | HOME CARE ASSISTANCE (MONTREAL) INC | HOME CARE ASSISTANCE (MONTREAL) INC | HOME CARE ASSISTANCE (MONTREAL) INC | HOME CARE ASSISTANCE (MONTREAL) INC | HOME CARE ASSISTANCE (MONTREAL) INC | HOME CARE ASSISTANCE (MONTREAL) INC | 69095 | 69095 | 69095 | 69095 | 69095 | 69095 | 69095 | 69095

SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR VOUS (en caractères d’imprimerie) | SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR VOUS (en caractères d’imprimerie) | SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR VOUS (en caractères d’imprimerie) | SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR VOUS (en caractères d’imprimerie) | SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR VOUS (en caractères d’imprimerie) | SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR VOUS (en caractères d’imprimerie) | SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR VOUS (en caractères d’imprimerie) | SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR VOUS (en caractères d’imprimerie) | SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR VOUS (en caractères d’imprimerie) | SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR VOUS (en caractères d’imprimerie) | SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR VOUS (en caractères d’imprimerie) | SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR VOUS (en caractères d’imprimerie) | SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR VOUS (en caractères d’imprimerie) | SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR VOUS (en caractères d’imprimerie) | SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR VOUS (en caractères d’imprimerie) | SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR VOUS (en caractères d’imprimerie) | SECTION 2 – RENSEIGNEMENTS SUR VOUS (en caractères d’imprimerie)

Vous présentez une demande de : | Vous présentez une demande de : | Vous présentez une demande de : | Vous présentez une demande de : | Vous présentez une demande de : | Vous présentez une demande de : | Vous présentez une demande de : | Vous présentez une demande de : | Vous présentez une demande de : | Vous présentez une demande de : | Vous présentez une demande de : | Vous présentez une demande de : | Vous présentez une demande de : | Vous présentez une demande de : | Vous présentez une demande de : | Vous présentez une demande de : | Vous présentez une demande de :

RER personnel – Vous êtes le propriétaire et le cotisant du régime. Vous n’avez pas à remplir la section 3.
Numéro d’identification 	 (à remplir par nous) | RER personnel – Vous êtes le propriétaire et le cotisant du régime. Vous n’avez pas à remplir la section 3.
Numéro d’identification 	 (à remplir par nous) | RER personnel – Vous êtes le propriétaire et le cotisant du régime. Vous n’avez pas à remplir la section 3.
Numéro d’identification 	 (à remplir par nous) | ET/OU | ET/OU | ET/OU | ET/OU | ET/OU | RER de conjoint – Vous êtes le propriétaire et votre époux / conjoint de fait est le cotisant du régime. Veuillez remplir la section 3.
Numéro d’identification 	 (à remplir par nous) | RER de conjoint – Vous êtes le propriétaire et votre époux / conjoint de fait est le cotisant du régime. Veuillez remplir la section 3.
Numéro d’identification 	 (à remplir par nous) | RER de conjoint – Vous êtes le propriétaire et votre époux / conjoint de fait est le cotisant du régime. Veuillez remplir la section 3.
Numéro d’identification 	 (à remplir par nous) | RER de conjoint – Vous êtes le propriétaire et votre époux / conjoint de fait est le cotisant du régime. Veuillez remplir la section 3.
Numéro d’identification 	 (à remplir par nous) | RER de conjoint – Vous êtes le propriétaire et votre époux / conjoint de fait est le cotisant du régime. Veuillez remplir la section 3.
Numéro d’identification 	 (à remplir par nous) | RER de conjoint – Vous êtes le propriétaire et votre époux / conjoint de fait est le cotisant du régime. Veuillez remplir la section 3.
Numéro d’identification 	 (à remplir par nous) | RER de conjoint – Vous êtes le propriétaire et votre époux / conjoint de fait est le cotisant du régime. Veuillez remplir la section 3.
Numéro d’identification 	 (à remplir par nous) | RER de conjoint – Vous êtes le propriétaire et votre époux / conjoint de fait est le cotisant du régime. Veuillez remplir la section 3.
Numéro d’identification 	 (à remplir par nous) | RER de conjoint – Vous êtes le propriétaire et votre époux / conjoint de fait est le cotisant du régime. Veuillez remplir la section 3.
Numéro d’identification 	 (à remplir par nous)

Nom de famille	Initiale du second prénom	Prénom | Nom de famille	Initiale du second prénom	Prénom | Nom de famille	Initiale du second prénom	Prénom | Nom de famille	Initiale du second prénom	Prénom | Nom de famille	Initiale du second prénom	Prénom | Nom de famille	Initiale du second prénom	Prénom | Division/sous-groupe | Division/sous-groupe | Numéro d’identification / d’employé (si applicable) | Numéro d’identification / d’employé (si applicable) | Numéro d’identification / d’employé (si applicable)

Employé 
 Non-employé | Employé 
 Non-employé | Employé 
 Non-employé | Employé 
 Non-employé | Employé 
 Non-employé | Employé 
 Non-employé | 01 | 01

Numéro d’assurance sociale (NAS) | Numéro d’assurance sociale (NAS) | Date de naissance | Date de naissance | Date de naissance | Date de naissance | Date de naissance | Langue | Langue | Langue | Langue | Langue | Adresse électronique | Adresse électronique | Adresse électronique | Adresse électronique | Adresse électronique

-           -        
Vous autorisez l’utilisation de votre NAS aux fins de la déclaration d’impôt, d’identification et de tenue de dossiers. | -           -        
Vous autorisez l’utilisation de votre NAS aux fins de la déclaration d’impôt, d’identification et de tenue de dossiers. | jj	mm	aaaa | jj	mm	aaaa | jj	mm	aaaa | jj	mm	aaaa | jj	mm	aaaa | Français
 Anglais | Français
 Anglais | Français
 Anglais | Français
 Anglais | Français
 Anglais | Requise pour l’accès en ligne et pour faire parvenir de l’information sur le régime et sur les services qu’il comporte | Requise pour l’accès en ligne et pour faire parvenir de l’information sur le régime et sur les services qu’il comporte | Requise pour l’accès en ligne et pour faire parvenir de l’information sur le régime et sur les services qu’il comporte | Requise pour l’accès en ligne et pour faire parvenir de l’information sur le régime et sur les services qu’il comporte | Requise pour l’accès en ligne et pour faire parvenir de l’information sur le régime et sur les services qu’il comporte

Adresse (numéro municipal, nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal, nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal, nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal, nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal, nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal, nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal, nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal, nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal, nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal, nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal, nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal, nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal, nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal, nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal, nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal, nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal, nom de la rue, numéro d’appartement)

Ville | Province | Province | Province | Code postal | Code postal | Code postal | Code postal | Code postal | Code postal | Code postal | Numéro de téléphone | Numéro de téléphone | Numéro de téléphone | Numéro de téléphone | Autre numéro de téléphone | Autre numéro de téléphone

-       -       poste | -       -       poste | -       -       poste | -       -       poste | -         - | -         -

Si l’adresse ci-dessus est une case postale, la poste restante ou une route rurale, veuillez également inscrire l’adresse municipale ci-dessous. | Si l’adresse ci-dessus est une case postale, la poste restante ou une route rurale, veuillez également inscrire l’adresse municipale ci-dessous. | Si l’adresse ci-dessus est une case postale, la poste restante ou une route rurale, veuillez également inscrire l’adresse municipale ci-dessous. | Si l’adresse ci-dessus est une case postale, la poste restante ou une route rurale, veuillez également inscrire l’adresse municipale ci-dessous. | Si l’adresse ci-dessus est une case postale, la poste restante ou une route rurale, veuillez également inscrire l’adresse municipale ci-dessous. | Si l’adresse ci-dessus est une case postale, la poste restante ou une route rurale, veuillez également inscrire l’adresse municipale ci-dessous. | Si l’adresse ci-dessus est une case postale, la poste restante ou une route rurale, veuillez également inscrire l’adresse municipale ci-dessous. | Si l’adresse ci-dessus est une case postale, la poste restante ou une route rurale, veuillez également inscrire l’adresse municipale ci-dessous. | Si l’adresse ci-dessus est une case postale, la poste restante ou une route rurale, veuillez également inscrire l’adresse municipale ci-dessous. | Si l’adresse ci-dessus est une case postale, la poste restante ou une route rurale, veuillez également inscrire l’adresse municipale ci-dessous. | Si l’adresse ci-dessus est une case postale, la poste restante ou une route rurale, veuillez également inscrire l’adresse municipale ci-dessous. | Si l’adresse ci-dessus est une case postale, la poste restante ou une route rurale, veuillez également inscrire l’adresse municipale ci-dessous. | Si l’adresse ci-dessus est une case postale, la poste restante ou une route rurale, veuillez également inscrire l’adresse municipale ci-dessous. | Si l’adresse ci-dessus est une case postale, la poste restante ou une route rurale, veuillez également inscrire l’adresse municipale ci-dessous. | Si l’adresse ci-dessus est une case postale, la poste restante ou une route rurale, veuillez également inscrire l’adresse municipale ci-dessous. | Si l’adresse ci-dessus est une case postale, la poste restante ou une route rurale, veuillez également inscrire l’adresse municipale ci-dessous. | Si l’adresse ci-dessus est une case postale, la poste restante ou une route rurale, veuillez également inscrire l’adresse municipale ci-dessous.

Adresse (numéro municipal et nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal et nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal et nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal et nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal et nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal et nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal et nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal et nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal et nom de la rue, numéro d’appartement) | Adresse (numéro municipal et nom de la rue, numéro d’appartement) | Ville | Ville | Ville | Province | Province | Province | Code postal

SECTION 3 – COTISANT AU RER DE CONJOINT | SECTION 3 – COTISANT AU RER DE CONJOINT | SECTION 3 – COTISANT AU RER DE CONJOINT | SECTION 3 – COTISANT AU RER DE CONJOINT | SECTION 3 – COTISANT AU RER DE CONJOINT | SECTION 3 – COTISANT AU RER DE CONJOINT | SECTION 3 – COTISANT AU RER DE CONJOINT | SECTION 3 – COTISANT AU RER DE CONJOINT | SECTION 3 – COTISANT AU RER DE CONJOINT | SECTION 3 – COTISANT AU RER DE CONJOINT | SECTION 3 – COTISANT AU RER DE CONJOINT | SECTION 3 – COTISANT AU RER DE CONJOINT | SECTION 3 – COTISANT AU RER DE CONJOINT | SECTION 3 – COTISANT AU RER DE CONJOINT | SECTION 3 – COTISANT AU RER DE CONJOINT | SECTION 3 – COTISANT AU RER DE CONJOINT | SECTION 3 – COTISANT AU RER DE CONJOINT

Nom de famille de l’employé cotisant / du cotisant	Prénom	NAS	Numéro d’identification / d’employé | Nom de famille de l’employé cotisant / du cotisant	Prénom	NAS	Numéro d’identification / d’employé | Nom de famille de l’employé cotisant / du cotisant	Prénom	NAS	Numéro d’identification / d’employé | Nom de famille de l’employé cotisant / du cotisant	Prénom	NAS	Numéro d’identification / d’employé | Nom de famille de l’employé cotisant / du cotisant	Prénom	NAS	Numéro d’identification / d’employé | Nom de famille de l’employé cotisant / du cotisant	Prénom	NAS	Numéro d’identification / d’employé | Nom de famille de l’employé cotisant / du cotisant	Prénom	NAS	Numéro d’identification / d’employé | Nom de famille de l’employé cotisant / du cotisant	Prénom	NAS	Numéro d’identification / d’employé | Nom de famille de l’employé cotisant / du cotisant	Prénom	NAS	Numéro d’identification / d’employé | Nom de famille de l’employé cotisant / du cotisant	Prénom	NAS	Numéro d’identification / d’employé | Nom de famille de l’employé cotisant / du cotisant	Prénom	NAS	Numéro d’identification / d’employé | Nom de famille de l’employé cotisant / du cotisant	Prénom	NAS	Numéro d’identification / d’employé | Nom de famille de l’employé cotisant / du cotisant	Prénom	NAS	Numéro d’identification / d’employé | Nom de famille de l’employé cotisant / du cotisant	Prénom	NAS	Numéro d’identification / d’employé | Nom de famille de l’employé cotisant / du cotisant	Prénom	NAS	Numéro d’identification / d’employé | Nom de famille de l’employé cotisant / du cotisant	Prénom	NAS	Numéro d’identification / d’employé | Nom de famille de l’employé cotisant / du cotisant	Prénom	NAS	Numéro d’identification / d’employé

-         - | -         - | -         - | -         - | -         - | -         - | -         - | -         - | -         - | -         - | -         - | -         - | -         - | -         - | -         - | -         - | -         -

SECTION 4 – VOTRE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE | SECTION 4 – VOTRE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE | SECTION 4 – VOTRE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE | SECTION 4 – VOTRE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE | SECTION 4 – VOTRE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE | SECTION 4 – VOTRE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE | SECTION 4 – VOTRE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE | SECTION 4 – VOTRE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE | SECTION 4 – VOTRE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE | SECTION 4 – VOTRE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE | SECTION 4 – VOTRE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE | SECTION 4 – VOTRE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE | SECTION 4 – VOTRE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE | SECTION 4 – VOTRE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE | SECTION 4 – VOTRE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE | SECTION 4 – VOTRE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE | SECTION 4 – VOTRE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE

Lien du bénéficiaire avec vous | Lien du bénéficiaire avec vous | Lien du bénéficiaire avec vous | Lien du bénéficiaire avec vous

Cochez une case ci-dessous     OU     Précisez sous Autre | Cochez une case ci-dessous     OU     Précisez sous Autre | Cochez une case ci-dessous     OU     Précisez sous Autre | Cochez une case ci-dessous     OU     Précisez sous Autre

Nom de famille | Prénom | Date de naissance | Marié(e) | Conjoint uni civilement au Québec | Conjoint
de fait | Autre
(enfant, ami, etc.) | % des

Nom de famille | Prénom | jj	mm	aaaa | Marié(e) | Conjoint uni civilement au Québec | Conjoint
de fait | Autre
(enfant, ami, etc.) | prestations

Total 100 %

SECTION 4 – VOTRE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE (suite)

Nom de famille | Prénom | Date de naissance | Lien du bénéficiaire avec vous | % des prestations

Nom de famille | Prénom | jj	mm	aaaa | Lien du bénéficiaire avec vous | % des prestations

Total 100 %

Nom de famille | Prénom | Fiduciaire pour
(indiquez le nom du bénéficiaire) | Lien du fiduciaire avec vous

SECTION 5 – AUTORISATION DE RETENUES SALARIALES (à remplir pour les RER personnels lorsque l’autorisation de retenues salariales s’applique)

Vous autorisez votre employeur à déduire            par période de paye.

SECTION 6 – VOS CHOIX DE PLACEMENTS

Veuillez sélectionner un ou des placements pour vos cotisations et pour les cotisations patronales, le cas échéant. Si aucune sélection n'est faite, les cotisations seront investies dans le placement par défaut.

La répartition totale doit correspondre à 100 %.

SECTION 7 – DEMANDE D’ENREGISTREMENT

SECTION 8 – SIGNATURE

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1-800-724-3402

EMPLOYEUR / RÉPONDANT DU RÉGIME | EMPLOYEUR / RÉPONDANT DU RÉGIME

Nom de l’employeur / du répondant du régime | Numéro de police / régime

RENSEIGNEMENTS SUR LE PROPRIÉTAIRE DU RÉGIME | RENSEIGNEMENTS SUR LE PROPRIÉTAIRE DU RÉGIME

Nom de famille	Initiale du second prénom	Prénom | No d’assurance social

-         -

COTISANT AU RER DE CONJOINT | COTISANT AU RER DE CONJOINT

Nom de famille	Initiale du second prénom	Prénom | No d’assurance social

-         -

Directives inhérentes aux cotisations – Les directives consignées sur le présent formulaire s’appliqueront seulement aux cotisations ultérieures et demeureront en vigueur tant que nous ne recevrons pas d’indication contraire. Ces directives s’appliqueront aux cotisations comme il est précisé dans la configuration du régime. N’hésitez pas à consulter l’administrateur de votre régime si vous avez des questions sur la configuration du régime.  


Choisissez l’une des options suivantes :

*Les cotisations forfaitaires peuvent être affectées autrement que selon les directives susmentionnées. Lorsque la cotisation est envoyée, les directives doivent être indiquées clairement. Si aucune directive n’est reçue, la cotisation sera affectée conformément aux directives consignées sur le présent formulaire.

Copie du participant
À conserver dans vos dossiers