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2024-05-24_brittany_FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE DE THÉRAPIE.docx
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FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE DE THÉRAPIE Téléphone : 514.696.0948 Télécopieur : 1.855.351.3108 Courriel : info@westislandtherapycentre.com Adresse : 3535 Saint-Charles, Kirkland, Québec H9G 1C7 Détails du clinicien référent Nom: _______________________________________________ Nom de la clinique/de l'organisme : ______________________________ Numéro de téléphone : _____________________________________ Courriel : __________________________________________ Numéro de fax : __________________________________________ Détails du client Nom: _______________________________________________ Numéro de téléphone : _____________________________________ Courriel : __________________________________________ Raison :