2019-04-05_aallard_Kathleen Keefler Credit Card .pdf

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CREDIT CARD AUTHORIZATION  
 
I, ___________________________________________, hereby authorize Home Care Assistance to  
charge my credit card. I understand that the amount charged to my credit card will be reflected on  my 
credit card statement. The amount cha rged is based on services requested by me and prices stated by 
Home Care Assistance.   
(      ) VISA                           (      ) MASTERCARD  
CREDIT CARD NUMBER  
        
         
         
         
  
EXPIRATION DATE  :  
 
CREDIT CARD BILLING ADDRESS :    
 
 
 
 
_______________________________      __________________________  
             Cardholder signature              Date  
    
  
  
  (Print name as is appears on card )

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AUTORISATION CARTE DE CRÉDIT  
 
Par la présente, je, soussignée ou soussigné  ___________________________________________,  
autorise Soins à Domicile à porter ce montant à ma carte de crédit .  Je comprends que le montant porté 
à ma carte de crédit figurera sur mon relevé de compte. Le montant facturé représente les services que 
j’ai demandés au prix que Soins à Domicile m’a fourni.  
 (      ) VISA                           (      ) MASTERCARD  
NUMÉRO DE CARTE DE CRÉDIT  
        
         
         
         
 
DATE D’EXPIRATION :  
 
ADRESSE DE FACTURATION:  
 
 
 
 
 
_______________________________      __________________________  
        Signature de la ou le titulaire                 Date  
    
  
  
  (Nom  comme il apparaît sur la carte, en lettres moulées )