2019-07-19_stephaniem_French Application.docx

Demande d’emploi

Déclaration :

Home Care Assistance est un employeur souscrivant au principe de l’égalité d’accès à l’emploi et s’engage à offrir un milieu de travail exempt de harcèlement et de discrimination. Toutes les décisions en matière d’emploi sont prises sans égard à la race, la couleur, la religion, le genre, l’origine nationale, l’ascendance, le sexe, l’âge, le handicap, la situation de famille, l’orientation sexuelle, l’incapacité physique ou mentale, la grossesse, la situation militaire ou tout autre facteur interdit par la loi.

Date d’aujourd’hui : __________________________ Recommandé par ? ______________________

Prénom : _____________________________ Nom de famille : _______________________________

Adresse : ___________________________________________________________________________

Ville : ___________________________ Province : ___________ Code Postale : _________________

Numéro Domicile : _______________________ Numéro Cellulaire : _________________________

Courriel : ____________________________________________________________________________

Numéro d’assurance sociale : _______________________ Date d’expiration __________________

Êtes-vous légalement admissible a un emploi au Canada ? ____________

Numéro de permis de conduire : ______________________ Assurance Voiture : Oui        Non 

IMPORTANT : Tous les postes d’aide familial offerts chez Home Care Assistance sont considérés comme des postes temporaires (saisonniers) puisque la plupart de nos clients sont des personnes âgées fragiles. On ne peut pas garantir à l’aide familial un emploi continu puisqu’il s’agit de postes précaires dont la durée est indéterminée.

Je comprends et j’accepte cette condition d’emploi : _________________________________________

(Signature du candidat)
Pour qu’elle position postulez-vous ? (Veuillez cocher toutes les options applicables)

Quart de Jour           Quart de Soir	        Quart de Nuit            Aidant Résidant 

Quelles sont vos disponibilités pour le moment (Jours de la semaine/heures) ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Si embauché, à quelle date pouvez-vous commencer à travailler ?

______________________________________________

Informations de Contact En Cas D’Urgence

Nom : _______________________________________________________________________

Relations : _________________________________________________________________

Numéro Cellulaire : ___________________________________________________________

Numéro Domicile : ____________________________________________________________

Nom : _______________________________________________________________________

Relations : _________________________________________________________________

Numéro Cellulaire : ___________________________________________________________

Numéro Domicile : ____________________________________________________________

Allergies

Veuillez indiquer toutes les allergies que vous avez :

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMPLOIS PRECEDENTS (Si vous avez déjà rempli cette section en ligne, veuillez l’omettre)

Pouvons-nous communiquer avec les employeurs indiqués ci-dessus ?  Oui           Non

Sinon, indiquez lequel : ________________________________________________________________

Avez-vous déjà été congédié ou vous a-t-on déjà demandé de démissionner de votre emploi ?               Oui      Non

Si oui, expliquez : _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

RÉFÉRENCES (Si vous avez déjà rempli cette section en ligne, veuillez l’omettre)

Veuillez donner ci-dessous les noms de 2 personnes sans lien de parenté avec vous que vous connaissez depuis plus d’un an et qui peuvent fournier des renseignements sur vos compétences et votre expérience.

1) Nom :  ___________________________________________________________________________

Téléphone :  _______________________________ Relation : ________________________________

Courriel : ____________________________________________________________________________
Depuis combien d’années connaissez-vous cette personne : _______________________________

Reference   PERSONNELLE   ou   PROFESSIONNELLE   (Circle one)

2) Nom :  ___________________________________________________________________________

Téléphone :  _______________________________ Relation : ________________________________

Courriel : ____________________________________________________________________________
Depuis combien d’années connaissez-vous cette personne : _______________________________

Reference   PERSONNELLE   ou   PROFESSIONNELLE   (Circle one)

EDUCATION (Si vous avez déjà rempli cette section en ligne, veuillez l’omettre)

Collège/Université

Nom de l’école : _____________________________________________________________

Diplôme obtenu : ____________________________________________________________

Location : ___________________________________________________________________

École Professionnelle

Nom de l’école : _____________________________________________________________

Diplôme obtenu : ____________________________________________________________

Location : ___________________________________________________________________

EXPERIENCE DE L’AIDE FAMILLIAL

Veuillez cocher le ou les emplois pour lesquels vous postulez :

Compagnon

PAB   Reçu le : _________________________

PSW   Reçu le : _________________________

Infirmière Auxiliaire   Numéro de licence : ______________________ Date d’expiration : __________________

Listez toutes les licences ou certificats professionnels que vous avez : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ce travail peut vous obliger à transférer un poids allant jusqu’à 75 livres d’un / dans un lit, une commode, un canapé, un fauteuil roulant, etc.… Pouvez-vous effectuer cette tâche?  Oui         Non

Veuillez cocher les compétences que vous avez acquises et que vous exécuterez :

Veuillez cocher les maladies ou diagnostics avec lesquels vous avez de l’expérience auprès de patients :

Veuillez cocher l’équipement médical que vous savez utiliser :

Veuillez cocher les taches que vous maitrisez en plus des soins aux personnes âgés :

Preparation de Repas 
En fonction de votre niveau de confort, parmi les repas décrits ci-dessous, êtes-vous à l’aise de les préparer pour vos clients? Veuillez placer un  ou applicable.

Petit Déjeuner :

Dîner :

Souper :

AUTHORISATION DE DIVULGER DES RENSEIGNEMENTS

Home Care Assistance a pour politique de vérifier les références des personnes qui postulant un emploi. Votre signature au bas de la page indique que vous acceptez et reconnaissez ce qui suit.

Comme personne qui postule un emploi chez Home Care Assistance, j’autorise mes employeurs ainsi que mes collègues actuels et antérieurs à divulguer a Home Care Assistance tout renseignement ou référence lié à l’emploi, incluant mais sans s’y limiter, les évaluations de rendement, relevés de présence et caractéristiques personnelles liées au travail (ex : personnalité, fiabilité, honnêteté, intégrité, entregent, etc…)

Home Care Assistance tiendra l’information dans la plus stricte confidentialité et aux seules fins de recrutement.

Une photocopie ou une télécopie de la présente autorisation signée sera considérée tout aussi valide que l’original.

J’ai bien lu et compris toutes les dispositions susmentionnées, et accepte volontairement de signer l’autorisation

__________________________________                   _________________________________

(Signature)                                                                                         (Lettres moulées)

_________________________________

(Date)

RÈGLES SUR LA SÉCURITÉ AU TRAVAIL

Votre sécurité constitue une préoccupation permanente de Home Care Assistance. Nous avons pris toutes les précautions afin de vous assurer un lieu de travail sécuritaire. Le bon sens et le souci personnel de sécurité demeurent les meilleurs garants de votre sécurité au travail, en route et a domicile.

La coopération de tous les aides familiaux est nécessaire pour que Home Care Assistance soit un lieu de travail sécuritaire. Aidez-vous et aidez les autres en avisant immédiatement le bureau de conditions dangereuses ou de risques. Prenez au sérieux les règles de sécurité affichées, les discussions avec votre supérieur, les règles affichées par les divers services et celles qui se trouvent dans la brochure sur la sécurité. Pensez toujours à la sécurité que vous effectuez votre travail ou lorsque vous êtes en période d’apprentissage.

DÉCLARATION D’ACCIDENTS

Toute blessure survenue au travail, peu importe la gravite, doit être signalée immédiatement au superviseur et les premiers soins doivent être administres rapidement. Les conditions graves proviennent souvent des petites blessures s’ils ne sont pas soignés immédiatement.

REGLES ET DIRECTIVES DE SECURITE PARTICULIERES

Afin d’assurer votre sécurité et celle de vos collègues, veuillez respecter les règles et directives suivantes.

Respecter et suivre les procédures de sécurité établies pour le travail

Toute maladie ou blessure, peu importe la gravite, doit être signalée immédiatement à votre supérieur. L’aide familial ne doit jamais panser lui-même ses blessures ou celles d’une autre personne ou tenter de retirer des corps étrangers de l’œil.

En cas de blessure pouvant entrainer une fracture des jambes, du dos ou du cou, ou de tout autre accident entrainant une perte de conscience ou une blessure grave à la tête, l’aide familial doit rester sur les lieux jusqu’à ce que le personnel autorise ait prodigue les soins médicaux appropriés.

Tous les aides familiaux doivent boucler leur ceinture de sécurité lorsqu’ils conduisent dans le cadre de leur travail. Le conducteur doit veiller à ce que tous les passagers des banquettes avant et arrière bouclent leur ceinture de sécurité.

Ne jamais détourner l’attention d’un autre aide familial car il pourrait se blesser

Au besoin, porter un équipement de protection comme des lunettes de sécurité, un masque, des gants ou un filet a cheveux.

Attendre les directives et l’autorisation du superviseur avant d’utiliser des appareils ou de l’équipement.

Ne pas effectuer de taches qui dépassent le cadre des règles de sécurité usuelles et raisonnable.

Soulever les objets de manière appropriée – se servir de ses jambes et non de son dos. Pour des charges plus lourdes, demander de l’aide.

Ne pas lancer d’objets

Porter des chaussures à semelles rigides et des vêtements appropries. Les robes très courtes et les shorts sont interdits.

LISTE DE CONTROLE DE SÉCURITÉ

L’aide familial doit être à l’affût des dangers possibles. Toute situation indiquée dans la liste ci-dessous ou tout autre danger doit être signale immédiatement au superviseur :

Passerelles ou planchers glissants

Danger de trébuchement

Escaliers mal éclaires

Rampe ou garde-fou mal fixe

Fenêtres ouvertes, brisées ou mal installées

Barrières et portes non verrouillées

Équipement électrique sous tension

Portes du panneau électrique ouvertes

Fuites de vapeur, d’eau, d’huile, etc.

Extincteurs de fumée et gicleurs inaccessibles

Équipement qui devient chaud ou qui surchauffe

Le toit fuit

ATTESTATION

J’ai reçu un exemplaire des règles sur la sécurité au travail et je reconnais qu’elle établit les modalités d’emploi ainsi que les taches, les responsabilités et les obligations de mon emploi à Home Care Assistance.

POLITIQUE SUR L’USAGE DU TABAC, DE LA DROGUE ET DE L’ALCOOL

Une fin de la présente politique, les expressions qui suivent sont définies de la façon suivante :

Fumer s’entend de l’action de faire bruler du tabac en aspirant ou en expirant la fumée d’une cigarette ou de se promener avec une cigarette, une pipe ou un cigare allume, ou avec tout autre article qui permet de fume rune substance qui contient du tabac. 

Tabac désigne tout produit qui contient du tabac, des feuilles de plantes contenant de la nicotine, y compris les cigarettes, le tabac a cigarettes, les cigares, le tabac à priser, le tabac à chiquer, ou tout autre dérivé du tabac.

Politique de Home Care Assistance sur l’usage du tabac :

Il est strictement interdit de fumer dans la résidence des clients, les bureaux de Home Care Assistance et les véhicules de l’organisme qui servent à transporter des passagers.

Il est interdit de fumer a moins de neuf (9) mètre de toute entrée principale de la résidence des clients ou des édifices de Home Care Assistance.

Les gestionnaires et les superviseurs doivent informer tous les aides familiaux de la « politique sur l’usage du tabac » et prendre des mesures disciplinaires dans les cas d’infractions flagrantes ou continues à la présence politique.

Alcool s’entend de toute boisson alcoolisée ou qui contient de l’alcool, tandis que drogue désigne toute substance autre que l’alcool, y compris les drogues illicites et les médicaments sur ordonnance ou en vente libre.

Drogue illicite désigne les substances règlementées, drogues, narcotiques ou précurseurs immédiats susceptibles d’entraîner une sanction pénale, ou toute drogue licite obtenue illégalement ou utilisée par une personne autre que celle à qui elle a été prescrite ou qui n’est pas utilisée de manière ou en quantité appropriées, selon l’usage pour lequel le produit a été fabrique, prescrit et prévu.

Drogue licite s’entend des médicaments en vente libre ou sur ordonnance qui ont été obtenus légalement et qui sont utilisés de manière ou en quantité appropriées, conformément a l’usage pour lequel le produit a été fabrique, prescrit ou prévu.

Facultés affaiblies signifie qu’une certaine quantité de drogue ou d’alcool se trouve dans l’organisme de l’aide familial.

Chaque aide familial de Home Care Assistance s’engage et demande aux autres aides familiaux de s’engager, dans le cadre des services qu’ils fournissent aux clients de Home Care Assistance :

À ne jamais avoir les facultés affaiblies par l’alcool ou la drogue ;

À ne pas avoir en leur possession et a ne pas consommer de l’alcool ou une drogue illicite ;

À ne pas vendre, offrir ou fournir de l’alcool ou de la drogue à une autre personne.

J’AI PRIS CONNAISSANCE DE CE DOCUMENT, J’AI POSÉ TOUTES LES QUESTIONS NECESSAIRES, JE LE COMPRENDS ET LE L’ACCEPTE

__________________________________                   _________________________________

(Signature)                                                                                        (Lettres moulées)

_________________________________

(Date)

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DES EMPLOYÉS

Moi, le soussigne, suis un employé de Home Care Assistance (Montréal) Inc. (le « franchise »).

Je comprends et reconnais que le franchisé est un franchisé de HCA Corporation d/b/a Home Care Assistance Group Inc. (“HCA”). Je comprends et reconnais cela de plus, indépendamment de la relation entre HCA et Franchisé, je suis et serai un employé de Franchisé. Je ne suis pas et ne serai pas employé de HCA.

Je me fierai uniquement au Franchisé pour l’ensemble de mes indemnités et avantages. Je comprends et conviens que je ne serai pas admissible à recevoir de compensation ni d’avantages de la part de HCA et que je ne serai pas admissible à participer à aucun de ses régimes ou programmes d’avantages sociaux.

De plus, je comprends et reconnais que toutes les décisions concernant la discipline ou la cessation de mon emploi chez un franchisé sont prises par le franchisé, et non pas HCA.

__________________________________                   _________________________________

(Signature)                                                                                        (Lettres moulées)

_________________________________

(Date)

À PROPOS DE VOUS!

Veuillez répondre aux questions suivantes : (Si vous avez déjà rempli cette section en ligne, veuillez l’omettre)

Depuis combien de temps êtes-vous aide-soignant ? ______________________________

À quelle distance parcourrez-vous de votre maison pour travailler avec un client ? _____

Quel est votre expérience de travail avec les personnes âgées ? ____________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Quel sont vos loisirs et intérêts ? ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Quels langues parlez-vous ? ____________________________________________________

Qu’attendez-vous le plus des services de soins à domicile ? ________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

J’aime essayer de nouvelles choses comme : _____________________________________

Qu’est-ce qui vous rend responsable et fiable ? ___________________________________

_____________________________________________________________________________

Je serais un excellent employé parce que : _______________________________________

______________________________________________________________________________

CONTRAT DE L’AIDE-SOIGNANT(E) ET DE

L’AGENCE

Le présent contrat de l’aide-soignant(e) et de l’agence (“le Contrat”) est conclu entre Home Care Assistance Montréal Inc., représenté par ____________________________, se déclarant dument autorise aux fins des présentes (« HCA ») et ______________________________________________________, résidant et domicilié au 
______________________________________________________ (« l’Aide-soignant(e) ») (collectivement dénommé les « Parties »);

Conditions de l’entente

L’Aide-soignante est retenu(e) par la présente par HCA pour offrir des soins et un service de soutien aux clients de HCA selon un horaire fixe (les « Services »). Les Services seront fournis conformément à un horaire établi par HCA et approuve par l’Aide-soignant(e).

HCA s'engage à verser un salaire de ________ $                 par heure à l'Aide-soignant(e) pour les services rendus. L'Aide-soignant(e) recevra le salaire défini ci-dessus toutes les deux semaines. L’Aide-soignant(e) ne pourra exiger ou percevoir aucuns autres frais ou dépenses de HCA sans avoir obtenu au préalable l’autorisation de HCA.

Le présent Contrat entre en vigueur à la date convenue mutuellement par les parties (la « Date d'entrée en vigueur »).

Non-Sollicitation

L'Aide-soignant(e) s'engage envers HCA pour la durée du présent contrat ainsi que pour une période de TROIS (3) ans suivant la fin de celui-ci en vertu du paragraphe 5 ci-après, à ne pas solliciter, recruter, entrer en contact ou tenter de solliciter, de recruter ou d'entrer en contact, directement ou indirectement, avec les clients de HCA qu'il ou elle a rencontré ou auprès desquels il ou elle a été appelé à travailler pendant la durée du présent contrat, que ce soit pour son profit personnel, pour celui d'un tiers ou de toutes autres agence, compagnie ou organisation.

Si l'Aide-soignant(e) désire travailler auprès d'un client particulier pour toutes autrement que conformément au présent Contrat, et ce, en tout temps au cours des TROIS (3) années suivant la conclusion de la prestation de services auprès dudit client, l'Aide-soignant(e) devra verser à HCA des frais s'élevant au montant de CINQ-MILLE DOLLARS (5 000,00 $) avant de pouvoir commencer à offrir tout service audit client, étant donné que HCA a présenté ledit client à l'Aide-soignant(e)

Absences

L'Aide-soignant(e) doit informer un représentant de HCA de toute absence prévue au moins DEUX (2) semaines à l'avance. Une fois que l'Aide-soignant(e) est inscrit(e) à l'horaire, il ou elle ne peut s’absenter pour des raisons non médicales sans avoir obtenu la permission de HCA.

Interactions avec les clients

En aucun cas l'Aide-soignant(e) n'est autorisé(e) à discuter directement ou indirectement de rémunération avec le client ou son représentant. Si un client tente de solliciter l'Aide-soignant(e), l'Aide-soignant(e) est tenu(e) d'en informer HCA dans les VINGT-QUATRE (24) heures suivant l'interaction. L'Aide-soignant(e) doit s'abstenir de discuter de préoccupations personnelles avec le client et doit signaler de telles préoccupations à un représentant de HCA.

L’aide-soignant ne peut pas accepter de l’argent d’un client que pour faire des courses pour lui. Tous les reçus et la change doivent être remis au client. Si l’aide-soignant utilise son propre argent pour faire les courses pour le client, il doit conserver tous les reçus et envoyer une copie au bureau immédiatement après le quart de travail.  L’aide-soignant sera rembourser sur leur paie. L’aide-soignant ne peut pas accepter de cadeaux (l’argent ou autres) de la part du client. Si le client veut donner un cadeau a son aide-soignant, il doit communiquer avec Home Care Assistance pour en discuter.

Cessation d ‘emploi

Le Contrat peut être interrompu sans aucune forme de compensation, de paiement ou de prime dans les cas suivants :

Le décès de l'Aide-soignant(e);

Par l'Aide-soignante en fournissant par écrit un préavis de QUINZE (15) jours ;

Par HCA moyennant un avis écrit.

Si l'Aide-soignant(e) omet de fournir par écrit un préavis de QUINZE (15) jours, conformément à ce que prévoit le paragraphe 5 a) ii) ci-dessus, HCA se réserve le droit de déduire la somme de TRENTE-CINQ DOLLARS (35,00 $) du salaire de l'Aide-soignant(e) à titre de compensation à HCA pour couvrir les frais de vérification des antécédents de l'Aide-soignant(e);

Indemnité

En cas de fraude, de fausse déclaration ou d'acte de négligence commis par l'Aide-soignant(e) dans le cadre de la prestation des Services, l'Aide-soignant(e) s'engage à verser une indemnisation à HCA et HCA ne peut en aucun cas être tenu pour responsable de toute perte, responsabilité ou de tout dommage, frais ou dépense quelconques en lien avec de tels actes.

L'Aide-soignant(e) reconnait et accepte qu'en cas d'une violation effective ou potentielle de toute disposition prévue par les paragraphes 2, 3 et 4 du présent Contrat, HCA aura droit, ajouté à tout autre remède applicable en justice ou en équité, à une injonction permanente ou temporaire sans avoir à faire la preuve du dommage effectif ou potentiel.

Clauses générales

Le manquement par une des parties à faire appliquer à tout moment et pour une durée quelconque les dispositions du présent Contrat ne constitue nullement une renonciation de quelques dispositions que ce soit ou droit de la Partie à appliquer ultérieurement chacune des dispositions.

Aucune modification du présent Contrat, d'une de ses dispositions ou de toute assertion, promesse ou condition en lien avec ce Contrat ne lie HCA, à moins d'être faite par écrit et signée de la main d'un représentant de HCA dument autorisé.

Si, pour une raison quelconque, une disposition ou une partie de disposition était jugée invalide ou inexécutable par un tribunal compétent, les autres dispositions resteraient intégralement et pleinement en vigueur.

Le présent Contrat est régi et interprété selon les lois en vigueur dans la province du Québec.

Cette convention est rédigée en langue française à la demande des parties. This Agreement is drafted in the French language at the request of all parties.

Employeur actuel ou précèdent

________________________
Nom de l’entreprise

________________________
Ville

________________________
Nom et titre de votre dernier superviseur

________________________
Numéro de téléphone

________________________
Courriel | Période d’emploi
De ___________ à___________
       (mm/aaaa)               (mm/aaaa)   


Salaire
Début _________ Fin __________    


Raison du départ :

____________________________
____________________________
____________________________ | Titre ou poste occupe

Position : _____________________ 

Taches principales : ______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________

Employeur précèdent

________________________
Nom de l’entreprise

________________________
Ville

________________________
Nom et titre de votre dernier superviseur

________________________
Numéro de téléphone

________________________
Courriel | Période d’emploi
De ___________ à ___________
         (mm/aaaa)               (mm/aaaa)   


Salaire
Début _________ Fin __________    


Raison du départ :

____________________________
____________________________
____________________________ | Titre ou poste occupe

Position : _____________________ 

Taches principales : ______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________

Assistance ambulatoire | Bain au lit | Gavage | Transfer de patients

Assistance au bain | Bassin | Transfert par lève personne | Exercice d’amplitude

Assistance pour s’habiller | Entretien de cathéter | Administration d’oxygène | Soins de la peau

Assistance à la toilette | Soins aux colostomies | Positionnement de patient | Poids de transfert ______

Inf. Aux Compétences | Drawing Blood | Injections in Butterflies | Vital Signs

Infection Control | Insulin Injections | Wound/Dressing Changes

Agression | Démence : Années ? ____ | Incontinence | Soins postopératoires

Aphasie | Dépression | Palliative | Essoufflement

Maladie dégénérative du cerveau | Diabètes | Crise de panique | Trouble de la parole

Cancer | Fractures | Paralysie | AVC

Insuffisance cardiaque | Déficience auditive | Parkinson | Déficience visuelle

Kit de pression artérielle | Moniteur de glucose | Lève personne | Thermomètre | Fauteuil Roulant

Ceinture de démarche | Lit d’hôpital | Oxygène | Marchette

Nettoyage | Cuisine | Ménage | Lessive

Nettoyage de la chambre et du bain du client seulement | Magasinage | Repassage | Cuisine diététique

Représentative de HCA | Aide-Soignant

_____________________________________
(Signature) | _____________________________________
(Signature)

_____________________________________
(Lettres moulées) | _____________________________________
(Lettres moulées)

_____________________________________
(Date) | _____________________________________
(Date)