--000000000000e66946063ca5e03a Content-Type: multipart/alternative; boundary="000000000000e66943063ca5e038" --000000000000e66943063ca5e038 Content-Type: text/plain; charset="UTF-8" Content-Transfer-Encoding: quoted-printable *Here is everything translated to French* *___________________________________________* *Rapport I&A : 2025* *R=C3=A9sum=C3=A9 d=C3=A9taill=C3=A9 des incidents* En 2025, trois incidents distincts ont =C3=A9t=C3=A9 document=C3=A9s, impli= quant deux chutes de clients et une erreur de m=C3=A9dication. *- Dr Khoday (12 f=C3=A9vrier 2025) : *La cliente se trouvait dans la cuisi= ne lorsqu'elle a soudainement =C3=A9t=C3=A9 prise de vertiges et est tomb=C3= =A9e en avant sur ses genoux. L'aide-soignante =C3=A9tait dans une autre pi=C3=A8ce et a ente= ndu la chute et est venue lui porter secours. La cliente a ressenti une douleur aux genoux et a eu des difficult=C3=A9s =C3=A0 marcher par la suite. *- Mme Paulette Marcotte Lafleur (19 juillet 2025) :* Apr=C3=A8s =C3=AAtre = revenue du d=C3=AEner, la cliente =C3=A9tait install=C3=A9e dans un fauteuil. Lorsque l'aide-soignante s'est absent=C3=A9e bri=C3=A8vement pour aller aux toilett= es, la cliente a tent=C3=A9 de se lever =C3=A0 l'aide de sa marchette ; celle-ci a= bascul=C3=A9 vers l'avant et elle est tomb=C3=A9e sur les fesses. Aucune blessure imm=C3= =A9diate n'a =C3=A9t=C3=A9 signal=C3=A9e, mais elle a ensuite =C3=A9t=C3=A9 transpor= t=C3=A9e =C3=A0 l'h=C3=B4pital par mesure de pr=C3=A9caution. *- Mme Carolyn Wilkinson Kott (2 ao=C3=BBt 2025) :* Une erreur de m=C3=A9di= cation s'est produite lorsque l'aide-soignante de soir=C3=A9e a administr=C3=A9 un= ancien m=C3=A9dicament. L'aide-soignante de jour avait envoy=C3=A9 un SMS avec les instructions du pharmacien de ne pas prendre l'ancien m=C3=A9dicament, mais l'aide-soignante de soir=C3=A9e n'a pas vu le message =C3=A0 temps. La clie= nte n'a subi aucune blessure suite =C3=A0 cette erreur. _______________________________________________________________ *Analyse des causes profondes*Les causes sous-jacentes des incidents de 2025 =C3=A9taient vari=C3=A9es et concernaient la sant=C3=A9 des clients, l= 'utilisation des =C3=A9quipements et les processus de communication interne. *- Probl=C3=A8me de sant=C3=A9 aigu chez un client :* la chute du Dr Khoday= a =C3=A9t=C3=A9 directement caus=C3=A9e par un vertige soudain, un =C3=A9v=C3=A9nement phys= iologique que l'aide-soignant ne pouvait pas anticiper =C3=A0 ce moment-l=C3=A0. *- Action non supervis=C3=A9e du client et mauvaise utilisation de l'=C3=A9= quipement : *La chute de Mme Lafleur est survenue alors qu'elle tentait de se lever seule et que la marchette avan=C3=A7ait. Cela indique un risque associ=C3= =A9 aux clients ayant des ant=C3=A9c=C3=A9dents connus de chutes qui tentent de se = d=C3=A9placer sans surveillance directe, m=C3=AAme pendant un court instant. *- D=C3=A9faillance du processus de communication :* L'erreur de m=C3=A9dic= ation concernant Mme Kott a =C3=A9t=C3=A9 ca